精細(xì)化管理

推行實(shí)名申報

醫(yī)保基金是老百姓的看病錢。我市努力提升醫(yī)保精細(xì)化管理，推行實(shí)名申報信用管理。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，實(shí)行科室、醫(yī)保服務(wù)人員的實(shí)名申報管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師庫、科室?guī)臁Ｍ瑫r，實(shí)行實(shí)名信用記分的動態(tài)管理辦法，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)向參保人員提供醫(yī)保服務(wù)中出現(xiàn)的違規(guī)行為予以記分和評定，對違規(guī)積分達(dá)到一定分值的不誠信的醫(yī)生或收費(fèi)人員，醫(yī)保基金不予結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

此外，我市建立網(wǎng)上預(yù)警稽核，通過網(wǎng)上預(yù)警稽核監(jiān)測平臺，及時跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費(fèi)用、個人頻繁違規(guī)刷卡情況，對一定時間內(nèi)異常的門診就診人次和超常規(guī)用藥等情況及時預(yù)警，對各種違規(guī)行為和苗頭做出快速反應(yīng)，把監(jiān)管的重點(diǎn)從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前預(yù)警和醫(yī)療服務(wù)的全過程。通過上述手段，有效遏制違規(guī)行為的發(fā)生，全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用異常增長趨勢得到較好控制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均門診費(fèi)用及人均統(tǒng)籌基金費(fèi)用連續(xù)三年下降。廈門醫(yī)保的監(jiān)管模式引起了新華社等媒體的關(guān)注，得到了人社部胡曉義副部長的批示，要求各地總結(jié)推廣廈門經(jīng)驗(yàn)，加大醫(yī)保基金監(jiān)控力度。

據(jù)了解，去年有228家次醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被預(yù)警，挽回不合理基金支出93萬多元。人社部門開展現(xiàn)場稽查機(jī)構(gòu)50余家次,重點(diǎn)稽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)14家次，挽回不合理費(fèi)用 289萬元，暫停醫(yī)生服務(wù)資格9人次，暫停收費(fèi)人員服務(wù)資格9人次。